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20年“三医联动”路,片面建成医疗保证系统另有多远?

公布日期:2019-03-15 欣赏量:3850次

(一)

      中国医保变革之以是能在拥有近14亿生齿的开展中大国获得汗青性、战略性的出色成绩,其最基本的履历便是在中国共产党的会合一致向导下,运用中国伶俐、中国措施、中国力气,遵照客观纪律,驻足理论创新,破解变革困难。

      “三医联动”(即医疗、医保、医药等相干范畴团结配套变革的简称),即是最具期间性、表现纪律性、富有发明性的方略。

      “三医联动”,早在中国医疗保证制度变革之初就正式提出并实行了。开端时叫“三改并举”,“并举”者,同步协同举行之谓也。为了突出“医改”的特性,后改称“三医联动”(名虽易而实相反),不停相沿至今。

      “三医联动”,之以是成为中国伶俐的医改方略,是由于它折射出决议计划者们对医改的特别性、庞大性、困难性,对医疗、医保、医药等相干范畴之间的内涵联系关系性具有深入而正确的认知和掌握。20年中国医保变革的理论,充实证明白“三医联动”是深化推进医改的不贰方略;充实证明白“三医联动”完全切合医改客观纪律;充实证明白“三医联动”是片面深化医改并获得乐成的殊途同归[shū tú tóng guī]。新期间、新阶段医改的理论,将进一步证明,“三医联动”是片面建成医疗保证系统的要害一招。

(二)

      1998年12月14日国务院公布了关于创建城镇职工根本医疗保险制度的决议(国发〔1998〕44号文件),由是开启了我国片面举行医疗保证制度变革的汗青征程。 

      各地在贯彻44号文件、推进城镇职工根本医疗保险制度建立的初始阶段,遇到种种搅扰和阻力,行动维艰。固然医保制度变革获得了一些效果,但被不达时宜[bú dá shí yí]的医疗体制、医药体制等“体制性漏斗”给消蚀了,参保者的“取得感”并不强。理论让人们了解到,医保变革不克不及“单兵突进、孤军深化”,医疗、医保、医药等相干范畴必需举行联动配套变革。高层向导在深化调研、听取相干部分和地方报告请示后,颠末重复研讨,作出了“三医联动”(时称“三改并举”)的战略决议计划,并以国务院名义召开天下性集会举行宣示、摆设、推进。

      必要分外夸大的是,“三医联动”的提出和实行,不但是题目导向、题目倒逼的产品,并且包含着更为深奥的内在,是决议计划层对“三医”变革的“三性”(特别性、庞大性、纪律性)的深入认知和掌握;是对“三医”之间“四互相”(互相联系、互相制约、互相增补、互相促进)内涵逻辑和辩证干系的深入认知和掌握;说究竟,是求真务虚、理论创新等中国实际、中国伶俐,在医保变革中的生动表现和运用。“三医联动”成为具有中国特征、中国伶俐的中国医保变革的不贰方略,是名副实在、无可置疑的。  

(三)

    “三医联动”方略提出近20年了。贯彻实行得怎样,结果怎样,有哪些履历和开辟呢? 

      应该是到了必要片面评价、总结的时分了。只要客观、片面、公平地评判结果、总结履历、吸取教导与开辟,才干制止“自我觉得精良”的自觉性,加强感性而片面实行“三医联动”的盲目性;才干放弃对“三医联动”种种不准确的解读;才干准确地参悟和掌握“三医联动”的内在真理;才干加强在新期间医保变革中更好地刚强实行“三医联动”方略的决计和决心,对峙把“三医联动”作为片面建成医疗保证系统的要害一招,不折不扣地贯串于医改事情的全方位、全历程。

      “三医联动”是变革方略,而非变革项目、变革目的。方略便是偏向、办法和战略、战略,是引导变革办法和变革项目实行的,是为保证变革目的的完成办事的。“三医联动”实行结果怎样,只要经过医改目的完成得怎样来查验和判断。医改有近期目的和远期目的。近期目的是,办理人民群众“看病贵、看病难”题目,无效防备因病致贫或因病返贫危害,保证人民的根本医疗需求,进步人民安康程度和生存质量。远期目的是,片面建成中国特征医疗保证系统,为完成安康中国战略目的和片面建成小康社会发扬底子性作用、提供制度性保证,不停加强人民群众的取得感、宁静感和幸福感,满意人民群众日益增加的优美生存和安康福祉必要。

      理论是查验真理的独一尺度。从医改近期目的角度作个根本评价,总的说,“三医”各方在贯彻“三医联动”这个方略上,都做了不少高兴,各自都获得了差别水平的结果。突出体现在:

      一是根本医疗保证制度根本建成,参保人数凌驾13.5亿人,占天下生齿的95%以上。

      二是国度财务对医疗卫惹事业的投入逐年加大,此中对住民医保的补贴,由开端时的每人每年40元,增长到2018年的人均490元;保证程度不停进步,团体自付医疗用度大幅低落,2016年已降到30%以下,为20年来最低;“看病贵、看病难”题目分明缓解。

      三是根本医疗卫生制度根本创建,公立医院变革试点范畴扩展,医疗卫惹事业久远开展。

      四是药品流畅供应体制变革迈出要害性步调,市场机制的作用失掉器重和发扬。

      五是天下人民的安康程度大幅进步,医保变革20年来天下人均希冀寿命进步近10岁,2017年到达76.6岁,凌驾中等支出国度,靠近兴旺国度程度。 这些成绩,为实行安康中国战略和片面建成小康社会发明了制度性条件和保证性底子。

但,“三医联动”方略在实行中,确乎存在种种搅扰和阻力,贯彻不力、结果不甚如人意,也是不容逃避的现实。其突出题目是,“三医”在一些紧张范畴和要害关键的变革偏向、变革重点、变革办法上并未真正“联动”“配套”。“各唱各调、各吹各号、各行各道”的征象仍然存在;互相“争斗”、互相掣肘、互相推脱的抵牾时有产生(限于篇幅,凡例不具)。假使三医都不忘初心和任务,真正做到“三医同心”“三改并举”,尽力实行“三医联动”方略,我国医保变革的结果会愈加明显,人民群众的取得感、宁静感、幸福感会更高更强(至多不会遭到烦心的诟病与担心)。

(四)

      愚人有言,凡是要获得乐成,既要做准确的事,又要把准确的事做准确。 

     “三医联动”方略无疑是“准确的事”,是本“好经”。要害是在实行历程中没有完全“做准确”,把好经“念歪”了,走了“偏锋”。何以?其中缘由,见仁见智,持“公婆之见”者常有。笔者以为,深层本源有三:一是头脑理念各别,未成共鸣;二是体制机制不达时宜[bú dá shí yí],很不给力;三是变革办法不协同、不配套。

       其一,头脑理念各别,未成共鸣。

      起首是对“三医联动”根源、内在的认知了解不深、不到位,乃至不妥解读者不一而足[bú yī ér zú]。可归结为“四论”:“主次论”“先后论”“归一论”和“杠杆论”。 

——“主次论”者,把“三医”之间互相联系、互相依存、互相制约、互相促进、互相增补的内涵干系和联动配套、协同推进的“一体式”变革,人为地分为“一医为主、二医为次”。主张“三医联动”,应“以改医保为主”。乃至称:“医保变革不到位,是‘三医联动’不力、医改不到位的次要缘故原由”。

——“先后论”者,有的主张应先改医保,也有的主张应先改医疗(卫生体制)。各说各理,对峙不下。不外在相称一段工夫里,主张“先改医保”的声浪甚高,简直占有了高端话语权和言论场,无故诽谤医保,把“三医联动”和医改良展烦懑归因于“医保变革不到位,尤其是医保付出变革没有跟上”。

——“归一论”者,则主张“三医归一”,即由一个“大安康机构”统管“三医”。在他们看来,“三医归一”,定于一尊,“三医”天然就“联动”了。这实践是在为“一手托两家的一肩挑”(既管医、又管保)的体制复归,提供实际根据和制造言论。这种“归一论”,实质上便是哲学上称为“代价把持主义”的病态代价观在医改中的体现。

——“杠杆论”者,将医保在医改中的底子性(或牵引性)作用,刻画成可以撬动其他两医变革的杠杆,把同为变革主体的“三医”,变为主动承受“撬动”的变革客体,由“我要变革”酿成了“要我变革”。这种看法看似“举高”了医保的作用,实则为否认医保变革结果,推脱医疗、医药等范畴变革滞后的主体责任。于是把公立医院变革滞后、分级诊疗制度未能片面实行等等,都说成是“医保付出变革没跟上”“医保杠杆作用没有发扬好”,一股脑地都让医保“背锅”。

      现实上,在不达时宜[bú dá shí yí]的医疗卫生旧体制没有基本改动、“四离开”(尤其是管办不分、政事不分)未能完成、医院没有“去行政化”、大夫没有“去体例化”、医疗资源设置装备摆设不平衡、乃至错配(构成“虎头蛇尾[hǔ tóu shé wěi]基础浅”的倒三角)的情况下,这个“杠杆”是难以找到“阿基米德支点”的,也是基本不行能“撬动”两医变革的。由于人们关于优质医疗资源和生命的“敏感度”和“关怀度”大大高于医保分档付出的“敏感度”和“关怀度”。

      很显然,上述“四论”,看似有理,实则是违忤“三医联动”本意和初志的,也是违犯“三医”之间内涵联系关系和变革逻辑的。这“四论”的存在和伸张,是招致“三医联动”方略未能感性推进、直道前行的头脑理念本源。

      其二,体制机制不达时宜[bú dá shí yí],很不给力。

      无论是办理实际照旧变革理论都昭示九游会,体制机制,分外是办理体制和运转机制是具有基本性、全局性、要害性作用的。体制决议机制,有什么样的体制就会衍生出响应的机制。体制机制不达时宜[bú dá shí yí],一定对变革开展形成停滞和阻力。因而,变革的主要义务和中心关键,便是变革旧的体制,创建新的机制。中国经济变革之以是称作“经济体制变革”,便是这个原理。 

      所谓体制机制不达时宜[bú dá shí yí]、很不给力,次要基于三个维度的考量。

       一是旧的医疗卫生的办理体制是在临时方案经济配景下构成的,不克不及顺应市场经济的要求。只管早就明白了“四离开”的变革偏向,但从总体上看并没有“离开”。这种不达时宜[bú dá shí yí]的体制,不但对“三医联动”很不给力,并且对医疗卫生体制、分外对公立医院变革、创建法人管理布局的古代医院办理制度等变革也很不给力。

       二是医保办理体制题目,固然在1998年机构变革中曾经理顺——依据“第三方办理”准绳,明白由社会保证部分办理医疗保险事件。2003年当前,随着国度财务资金的投入,乡村互助医疗制度变化为新型乡村互助医疗制度(简称“新农合”)。2010年社会保险法正式将新农合定性为乡村住民根本医疗保险制度后,在办理体制上又发生了歧见。只管中间频频夸大整合城乡住民根本医疗保险制度(现实上天下已有20多个省市完成了整合,由社会保证部分统管城镇住民根本医疗保险和新型乡村互助医疗保险,只要多数几个省市未整合),由于国度层面没有整合(次要受“一手托两家的一肩挑”和“三医归一”等主张的拦阻),使得各地推进“三医联动”难重重,凸显出“下动上不动,动了也没用,越动越主动”的为难场合排场。

       三是 “三医联动”的和谐服务机构的蜕变。本来是和谐“三医”各方的“医改办”,由设置于综合部分演化成从属某个商业部分(实践由其部内某个司局“代管”),不但具有“和谐三医”的职能,偶然乃至高出于“三医”之上,颐指气使、“命令全军”。云云这般,另有什么真正意义上的协商、和谐、协作可言,“三医联动”又怎样能感性而片面地贯彻实行?!

      先贤有言,“名不正则言不顺,言不顺则事难成”。如许不达时宜[bú dá shí yí]的体制机制,怎样能为实行“三医联动”赋能给力?!这是在很长一段工夫里,“三医联动”东摇西摆、一往无前[yī wǎng wú qián]的体制本源。

       其三,变革办法不协同、不配套。

譬如,2009年“新医改”方案中明白提出,把“三医联动”的重点放在医疗卫生体制变革,尤其是公立医院变革,完成“四离开”。但,公立医院变革临时处于试点阶段,总体变革并未上路,更谈不到基本性变革。又譬如,取消医疗机构实行多年的“药品加成”政策,实验“零差率”变革办法、“腾笼换鸟”、进步医务职员技能办事报酬等“新政”,而又没有响应创建迷信公道的赔偿机制,而将“变革本钱”转嫁到医保埋单,将医保基金用于购置医疗办事的特定服从,演化成了对医疗机构的“赔偿”机制,显然是违犯医保基金准绳的。 

      又譬如,在实行分级诊疗制度变革时,没有强无力的“强下层”的变革办法,分外是“四离开”的变革没有迈出本质性步调,医院没有去“行政化”,大夫没有去“体例化”,难以自在活动,优质医疗资源非但没有下沉,反而被大医院“虹吸”上去,这种资源设置装备摆设不平衡、分歧理的状况下,希图靠医保基金分档付出的“杠杆作用”完成分级诊疗,不免过于灵活。凡此种种,变革办法不协同、不配套,形成新机制之间不克不及构成协力、乃至“机制失灵”,则是拦阻“三医联动”、减弱医改效应的又一紧张本源。

      综上所述,“三医联动”方略提出近20年来,固然收到肯定结果,但由于前述三个方面的困扰和拦阻,所得结果并不睬想,远没有完成初志所瞻仰的愿景。亟须反思、总结、警觉。只要仔细总结履历、吸取教导,才干深谙“三医联动”的内在义谛,才干感性而片面地实行“三医联动”方略,经过“三医”联动配套变革,片面建成中国特征医疗保证系统,完成新期间医保奇迹高质量开展。

(五)

      提出“三医联动”是片面建成中国特征医疗保证系统的要害一招这个命题,次要是基于片面建成中国特征医疗保证系统的实质属性、内涵要求和逻辑干系的考量。所谓“要害一招”,便是对片面建成中国特征医疗保证系统具有决议意义的一招。也便是说,半途而废[bàn tú ér fèi],此举为要。 

      片面建成中国特征医疗保证系统,是新期间“三医”配合面临的变革目的和神圣任务,是较之前20年医保变革愈加众多困难的体系工程,变革的全体性、协异性、体系性、全局性等期间特性愈加突出和光显。假如说前20年“三医”之间短少“联动”还能在各自范畴内“独立”举行某项或某些变革的话,在新期间、新系统的语境下,再靠“各不相谋[gè bú xiàng móu]、单打独斗”简直是杯水车薪[bēi shuǐ chē xīn]的。

      所谓系统,是指相干体系依照肯定的规矩和步伐聚集构成的一个完备的全体体系。医疗保证系统,则是由医疗体系、医保体系、医药体系等“相干体系”聚集构成的一个完备的医疗保证全体体系。

      先贤有言,制度是具有基本性、全局性和波动性的。党的十八大以来,分外器重制度系统的建立,夸大各项制度都要臻于美满、成熟和定型。片面建成中国特征医疗保证系统,实质上便是要建成一系列制度,构成一个别制联系关系、机制衔接,互相贯穿、互相增补、互相促进的医疗保证制度系统:诸如根本医疗卫生制度、根本医疗保证制度、古代医院办理制度、分级诊疗制度、家庭大夫(安康守门人)制度、药品流畅保证制度、综合羁系制度、保证绩效评价制度等等。只要这一系列制度都依照“于法周延、于事轻便”的准绳创建健全起来,臻于成熟和定型,并在法治的轨道上运转,中国特征医疗保证系统才称得上“片面建成”。由此可见,“三医联动”的确实确是片面建成中国特征医疗保证系统的要害一招。假如不牢牢扭住“三医联动”,是不行能片面建成中国特征医疗保证系统的。

(六)

      汗青履历和变革理论开辟九游会,感性而片面实行“三医联动”方略,理念是条件、体制是底子、机制是要害、法治是保证。 

      习近平新期间中国特征社会主义头脑,以人民为中心的开展理念和以人民的必要为变革最高目的的民生、社会保证头脑,是九游会感性而片面实行“三医联动”方略的政治魂魄、实际遵照和头脑指南。

以习近平同道为中心的党中间审时度势、鼠目寸光[shǔ mù cùn guāng],作出组开国家医疗保证局的严重决议计划并付与其包罗推进“三医联动”在内的六大职责,一举改变了临时因体制性停滞形成的“九龙治水——不旱就涝”的主动场合排场,为感性而片面实行“三医联动”方略,夯实了构造底子,提供了体制保证。早先实行的几项变革办法,譬如,构造药品会合投标推销、多少济急救命药品归入医保等,“三医”都有较好的“分歧性”体现,是值得点赞的。令人开心的是,“三医联动”迎来了妖冶的春天。

坚冰曾经冲破,航向曾经指明。只需九游会对峙用新头脑、新理念武装头脑;只需九游会深入了解机构变革严重决议计划的期间意义,进步政治站位,加强政治定力和政治责任感;只需九游会牢牢捉住本次机构变革的大好机会,充实发扬新体制的上风,统筹做好“三医”之间的协商、和谐、协作,真正树立新机构的新抽象、新威望;只需九游会片面贯彻党的十九大关于医疗保证系统建立的摆设和要求,深化研讨和片面掌握医疗保证系统建立面对的期间性、系统性、全局性题目,并把变革决议计划与法制建立无机联合起来;只需九游会牢牢捉住一致美满城乡住民根本医保制度和大病保险制度等底子性战略性的重点难点协力攻关;只需九游会以踏石留印、抓铁有痕的坚固和狠劲,蹄疾而步稳地推进医保变革,就能一扫已往包围在“三医联动”下面的“一塌糊涂[yī tā hú tú]”,挣脱种种藩篱枷锁的约束,感性而片面地实行“三医联动”方略,奋力推进新期间医保奇迹由高速率开展变化为高质量开展,完成片面建成中国特征医疗保证系统的雄伟目的,不停满意人民日益增加的优美生存和安康福祉必要。


本文章转自:亿欧网

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